“医生过剩”是个问题吗？

“医生过剩”是个问题吗？

当今特约 2011年1月3日 晚上 10点02分

 

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文：傅向红

 

马来西亚医药协会（MMA）的医疗教育委员会在2008年曾经推估，国内医生人力将在2015年开始过剩。最近《星报》（star）根据医药协会主席郭光龙（David Quek）的部落格撰文，报道实习医生人数爆增三倍——从2008年2297人到2010年的6253人——的新闻 ，再次把医生过剩的“问题”带到国人眼前。

 

过剩与否，一般乃根据世界卫生组织的定义或其它先进国所达成的平均值而推算。马来西亚卫生部所定的医生人口比目标为2015年达1：600，2020年达1：400。超过这些数字，到底会带来什么影响呢？医生过剩该成为国家卫生政策的关注点吗？国家可以如何介入？

医病之间资讯不平等

按照最简单的经济学供需逻辑来看，医生过剩肯定会加剧各级别、类型医生之间的竞争，更多的替代性选择和市场机制或可以淘汰服务不周、品质不好的医疗服务，未必是件坏事。因此，部分医疗经济学家认为，“医生人力过剩”不是问题，无需国家政策介入。

但也有其它医疗经济学家指出，医疗服务不同于一般商品，供需之间或医生病人之间，资讯不对等（information asymmetry），会形成交易过程不对等的权力关系，让医疗服务购买者或病人处于非常不利的位子，因此无法形成有效的市场竞争淘汰劣质服务的机制。

医疗资源城乡分布不均

除了资讯不对等，医生人口比的数字，还有一个陷阱，那就是资源分布的问题。一国的医生人口比，往往反映的只是平均值，无法反映广大区域内的城乡差异。

若回顾2008年医药协会与卫生部的争论，当时卫生总监伊斯迈马利肯即以“分布不均”，反驳前者有关“医生过剩”的说法。当时马利肯指出，未来几年人口增长、人口结构改变（比如人口老化）、公家卫生服务持续扩大等，所需要的医生人力将随之增加，“过剩”之说恐怕过早。

马 利肯所言不无道理，不过卫生部和高教部仍然在2010年尾，针对国内的医疗课程（medical programmes）准备踩煞车，拟定五年的暂缓令（five-year moratorium）。截至2010年为止，全国共有25家医学院（Berita MMA vol.40(2), Feb 2010）。医学院和医疗课程的开设，其实跟医生人力息息相关，同时也会牵动医疗教育的品质。这个暂缓令，既是针对医生产量过剩，同时也是针对教学医院 （teaching hospital）及临床教学资源不足而设。与此同时，卫生部还把实习年数（housemanship）从原有的一年，增加到两年，确保实习的品质不受实 习医生人数爆增所影响，并借此计划重新分配医疗资源。

强制服务规划不周

简单来说，医生人数只是数字游戏，资源分布和服务品质才是关键。主要争论点，恐怕不是要不要国家政策介入，而是国家政策可以如何介入。根据世界卫生组织的一项研究报告，实习制度和强制服务（compulsory service）是第二次世界大战后，许多国家解决医疗资源分布不均的政策手段。

一 般而言，各国医生皆会对强制服务表示不满。相比于其他专业，例如律师、会计师、工程师、精算师等，医师是唯一面对国家强制服务的专业。对此，马来西亚医药 协会曾经在1970年代发起激烈的辩论，以向国家表达不满。但如果规划得当，强制服务不仅可以应付分布不均的问题，还可以减低医生的不满，并提升专科培训 及整体医疗服务品质。

马来西亚的实习制度和强制服务政策，多年来一直被医药协会诟病，主要原因正是规划不当及没有咨询利益相关者（即医生）的意见。所谓规划不当，包括没有为偏远地区医疗服务者提供便利（例如房屋和交通津贴）和诱因（例如优质的临床专科导师）。

区域执照配额有头没尾

除 了强制服务，区域划分（zoning）也是重要的医疗资源分配手段之一。医生人力市场，其实是个多层级的市场。就国际竞争来说，先进国家平均薪资诱人，必 然占据优势，比较容易留住各国的优秀人力；就国内市场来说，都市人口密度高，医疗设备集中且先进，相比于偏远地区和乡镇，可以说是占据了各种资源优势，是 医生们的首选。如今发达国家的医疗人力市场经已饱和，缓和了国际间的医疗人力流动，比较成为问题的，是后发展国家内的城乡差异，再加上后发展国家之间相互 竞争保健旅游业，保健旅游业多集中在都市地区，使得城乡差异的拉扯进一步加剧。

区 域划分乃透过区域执照配额达成分配的目的，也就是根据地里人口比例分配诊所或医院执照数目。卫生部曾经表示要制定区域划分制，不过至今仍无具体的政策内 容。由于地理特征和人口分布的特殊性，东马地广、山多、人稀，所需要的恐怕不是更多的诊所或医院这类硬体设备，而是流动医疗服务，例如流动诊所或飞行医 生，才能深入到山区服务，并且减少浪费。

国家和利益集团强势主导

医 生过剩的议题之所以不断浮现，主要是马来西亚医药协会长期关注和介入。从医疗人力市场来看，医疗服务提供者人数增加，对已经入场提供服务的医生来说，就是 更剧烈的竞争，尤其是在城市地区开业的基层医生，同时面对财团医院和拥挤人力市场的竞争压力。因此，他们自然特别关心医生过剩的问题。但由于医生团体有其 自身利益，媒体如果过度依赖医生团体提供政策意见，议题方向恐怕会被其利益视野所框限。

马 来西亚医疗制度的根本问题，是国家和利益集团强势主导政策讨论，只有医生的权益和国家官僚的意见得以成为“议题”，有关品质管理、效率和消费者权益的面 向，则不被讨论和看见。跟分配不均一样，医疗服务的品质和效率，也讲求细致的管理技术，但由于医生团体影响力庞大，为了避免争议，国家往往倾向于闭门制定 政策，导致政策资讯不透明。民间缺乏资讯，消费者缺乏组织，自然无法形成保卫消费者权益的集体力量，更不用说是有效讨论和监督医疗政策的机制，并陷入恶性 循环，进一步巩固国家和利益集团强势主导的局面。这些，才是民众面对的卫生制度挑战。